FRANKRIKE, SOCIAL SÄKRING OCH HÄLSA, KVALITET

Det generösa Frankrike

Flagga ARTIKEL 03-12-09 ~11 minuters läsning · 2131 ord

Jag erkänner: Efter 11 år i Frankrike skulle det vara illa att behöva vara patient i Danmark igen. Jag säger det inte för att förnärma någon. Men när redaktören frågar: ’Hur är det att vara patient i Frankrike,’?, så blir jag tvungen att konstatera att det är bra.

För i Frankrike är patienterna bortskämda. Med erbjudanden och valmöjligheter.

Här finns inga väntelistor, och vi kan söka upp precis den läkaren som passar oss bäst. Vi kan (”shoppa”) runt bland specialläkarna, och förvänta oss att bli behandlade på sjukhuset med några få dagars varsel. Dessutom blir de flesta kostnaderna ersatta av staten, och alla medborgare är inräknade.

Det franska sjukvårdssystemet är, som en tidigare fransk hälsominister nyligen sa, utan tvivel det hälsosystem i hela världen, som erbjuder patienterna mest frihet. Han kunde – utan att överdriva – även ha lagt till service.

Frågan är dock hur länge det varar. För om det franska hälsosystemet är förstklassigt, så är det också dyrt i drift. Frankrike använder över 11 procent av landets bruttonationalprodukt på sitt hälsoväsen – 198,3 miljarder Euro, under bara 2006 – och försäkringskassan hade för länge sedan gått i konkurs, om det inte var för att staten konstant gick i borgen för miljardunderskottet.

Olika regeringar har så klart försökt spara, men varje gång utlöser det våldsamma protester från medborgarna, och hittills har det bara blivit till små justeringar av den givmilda politiken.

Försäkring som förmån

Då världshälsoorganisationen WHO i år 2000 satte sig ner för att rangordna 191 av världens hälsosystem, kom Frankrike på första plats. I jämförelse fick Storbritannien nöja sig med en 18:e plats, Sverige fick en 23:e plats, Tyskland en 25:e plats och Danmark en ynklig 34:e plats.

Men vad är det då fransmännen kan? Enligt WHO och den ekonomiska organisationen OECD är det nämligen inte bara frågan om pengar. I så fall skulle USA stort övertriumfera alla andre, för amerikanerna använder hela 15 procent av sin redan astronomiska bruttonationalprodukt på sundhet. Ändå är USA bara nummer 37 på listan, och massor av fattiga amerikaner har bara ringa tillgång till behandling.

I Frankrike däremot, är alla garanterade en ordentlig behandling. Lönetagare och arbetsgivare turas om att betala till den offentliga sjukförsäkringen via lönen, i praktiken får man som bosatt i Frankrike täckt fyra femtedelar av sina hälsoutgifter från Assurance Maladie.

Resten betalas för de flesta genom en privat tilläggsförsäkring, som inte är speciellt dyr. Riktigt många lönetagare har tecknat den genom sin arbetsplats, som en extra förmån, och den täcker både nya glasögon, massage och enkelrum på sjukhuset.

För de fattigaste gäller en totaltäckande, Couverture Maladie Universelle, vilket gör all läkarbehandling gratis, således behöver de inte frukta en andraklassbehandling. För i Frankrike är det fortfarande mer prestigefyllt för en läkare att vara anställd på ett offentligt sjukhus framför ett privat.

Patienterna är kungar

När jag är på besök i Danmark, möter jag fortfarande danskar, som – sådär nationalistiskt – säger ’Hur törs du bli behandlad i Frankrike’? Jag svarar alltid, att jag inte vågar låta bli.

För även om en del danskar kommer hem med semesterminnen i väntrum med dammråttor i hörnen och franska läkare med dålig handhygien, så talar statistiken sitt klara språk.

Fransmännen får i genomsnitt två och ett halvt år längre tid att leva än danskarna, framförallt så blir de behandlade i det ögonblick som de har behov för det. De känner inte till begreppet väntelistor, och det är, har jag lärt mig, starkt livskvalitetsförökande.

När jag för tre år sedan hittade en knöl i ena bröstet, gick det fyra dagar från att jag hade hittat den tills dess att den var mammograferad och diagnostiserad. Den var godartad och jag kunde gå vidare med mitt liv. Kort efter hittade en vän till mig i Danmark en knuta, som också visade sig att vara godartad. Men hon väntade 63 dagar på att bli undersökt.

”Det hade aldrig kunnat hända i Frankrike,” säger Pierre Levy, som är praktiserande läkare i en förort till Paris och generalsekreterare i Frankrikes största läkarförening Confédération des Syndicats Médicaux.

”Hemligheten med det franska systemet är att vi har hittat en bra balans mellan det offentliga och det privata. På ena sidan har vi de praktiserande läkarna och specialläkare. De är allihop privatpraktiserande och blir betalade direkt av patienterna, varefter patienterna får en stor del av deras utgifter reducerade av staten och tilläggsförsäkringen.

Konsultationen är alltså i praktiken gratis – eller i alla fall inte särskilt dyr – för patienterna, men läkarna har ett kommersiellt intresse av att vara till rådighet. Patienterna kan själv välja vart de vill gå och går då såklart dit där de får den bästa servicen. Så om en praktiserande läkare eller specialläkare i Frankrike vill vara säker på att ha tillräckligt med patienter; ja, då måste han vara till rådighe,” säger Pierre Levy.

”Om han stänger praktiken (?) klockan 16, som är fallet i Skandinavien, kommer det snabbt gå utför för honom. De franska patienterna förväntar sig att få en tid, när de är sjuka, även om klockan är 19, det gäller även på lördagar.”

Utbud och efterfrågan

Taxan för en konsultation hos en praktiserande läkare i Frankrike är fastslagen till 22 Euro, som det offentliga täcker.

Specialläkare därimot bestämmer själv sina priser. Men eftersom sjukförsäkringen bara täcker 23 Euro måste specialläkaren sätta priset efter hur mycket hans patienter – och deras tilläggsförsäkring – är villiga att betala extra.

I praktiken betyder det, att en konsultation hos en gynekolog i Paris normalt sett kostar 70 Euro och ögonläkaren 65. Men då kan man även ringa till sin gynekolog klockan 20 på kvällen och fortfarande få ett vänligt svar. Eller, som jag gjorde i fredags, kom akut med min femåriga dotter till en ögonspecialist utanför den normala öppettiden.

Bådadera är helt normalt, i slutändan kostar det inte patienten särskilt mycket. I genomsnitt betalar fransmännen bara tre procent från egen plånbok.

Pierre Levy erkänner, att den stora friheten att själv välja läkare är en dyr lösning för det franska samhället. För om patienterna inte får den behandlingen som de hoppats på, ja då går de bara vidare till en annan läkare.

Gerwringen har dock försökt att införa en regel om att fransmän ska välja en fast praktiserande läkare och att det är han eller hon som ska skicka folk vidare till specialläkare.

Ordningen vidtogs för ett par år sedan, med förhoppning om att dämpa de exploderande sjukvårdsutgifterna. Men eftersom patienterna är kungar i Frankrike är det ingen som orkar rätta sig efter det, vi ringer fortfarande till den läkare vi känner för.

Rekord i medicinförbrukning

Som en direkt konsekvens av det fria läkarvalet är Frankrike det landet i hela Europa, som använder mest medicin. Fransmännen förväntar sig att få ett recept med sig hem när de går från läkaren.

Enligt splitter nya tal från de franska myndigheterna utlöser 90 procent av alla besök hos en praktiserande läkare ett recept, i jämförelse med Tyskland där det är 72 % och i Holland 43 %.

De franska läkarna har till och med rätt att skriva ut vilken medicin som helst. En undersökning från sjukförsäkringen visar att franska läkare helst skriver ut nya preparat – och väljer bort de billiga medicinkopiorna, som de inte är förpliktade att använda. Resultatet blir att varje fransman – gammal som ung – i genomsnitt intar medicin för 284 Euro – 2.150 kr. – om året.

Jag medger att jag var aningens skakad första gången jag gick till en läkare i Frankrike. Förkylningen var i och för sig svår, men jag gick ifrån konsultationen med ett recept som var lika långt som en meny. Nässpray och huvudvärkstabletter, ja till och med piller man stoppar upp i rumpan mot ont i halsen, det samlade värdet var på flera hundra kronor.

Generalsekreteraren Pierre Levy erkänner gärna att franska läkare skriver ut för mycket medicin, det ligger i kulturen att patienterna ska få någonting för pengarna.

”Det kommer ta lång tid att ändra på. Vanligtvis krävs det en generation för att ändra på ett så invant beteende bland patienterna. Men vi är ändå en bit på vägen. På sista tiden har vi lyckats minska användningen av antibiotika, genom att förklara för offentligheten att man inte alltid ska ha antibiotika så fort man är snorig i näsan, som tidigare var vanligt.

Ett rop på ansvar

För den franska sjukförsäkringengick medicinräkningen förra året på 20,3 miljarder Euro. Det levererades 2,5 miljarder burkar och flaskor över disken i landets apotek, vilka det naturligtvis finns riktigt många av. I en av förorterna till Paris, Levallois, där jag bodde innan finns det t.ex. 26 stycken apotek för att betjäna 55.000 invånare.

”Man kan säga, att fördelen med det franska systemet är generositeten, säger Noël Renaudin, som är förman för den kommitté under hälsoministeriet, som förhandlar och bestämmer priserna på medicinen. ”Nackdelen är, att vi inte har kunnat hitta en mekanism till att reglera utgifterna.”

Det sistnämnda kommer närmast som ett flegmatiskt konstaterande. För precis som alla andra har Renaudin och hans folk varit tvungna till att se passivt på när den ena räkningen efter den andra har gått under, med sundhetsreformer som annars skulle räta upp en sjunkande försäkringen. Aktuellt är underskottet på väg mod nio miljarder Euro.

”Vi måste hitta ett system med fasta och klara rekommendationer för användningen av läkemedel, så att läkarna i framtiden skriver ut de mest effektiva preparaten till det billigaste priset,” säger han.

Frankrikes nya president, Nicolas Sarkozy, har iofs annonserat att det ska bli strängare, men när han är benhård och orubblig när det gäller pensionsreformer, universitet och nerläggning av domstolar, är det som om han tvekar med sjukförsäkringen.

Tills vidare har regeringen beslutat att lägga en liten användarbetalning på en halv Euro på varje paket medicin och två Euro på sjuktransporten. Det i sig själv kommer sjukförsäkringen att spara 850 miljoner Euro på. Regeringen hoppas, säger hälsoministern, att folk kommer börja att uppföra sig mer ansvarsfullt och snylta mindre på systemet när de själva ska betala en del. Av samma orsak infördes det redan förra året en användarbetalning på en Euro för varje besök hos läkaren.

Problemet är bara, att det överhuvudtaget inte räcker för att täcka de enorma utgifterna. Ett stigande antal gamla och exploderande utgifter till behandling av bland annat cancer och Alzheimer kommer redan nästa år att ha mjölkat sjukförsäkringen på ytterligare tre miljarder, om inte regeringen går in med radikala reformer.

Politiker under tøflen

Franska sjukhus är snygga. Okej, det är inte gratis saft på akutmottagningen, som på Roskilde sjukhus, och på en del ställen flagnar färgen av i hörnen.

Men läkarservicen är oöverträffad och fastän att de även i Frankrike har reducerat sjukhussängarna så ligger en nybliven mor fortfarande fyra dagar på sjukhuset och har det trevligt med sin nyfödda, medan hon blir bortskämd av personalen.

”Sjukhusen är dyra. De använder mer än hälften av sjukvårdssystemets budget. Men ingen vågar röra dem, för sjukhusens fackföreningar är starka och en del är läkare i parlamentet, som lobbar för sin sak,” konstaterar läkarförmannen Pierre Levy med ett leende. Väl medveten om att det kanske är här han har en av nycklarna till det generösa franska systemet.

I Frankrike står de förväntansfulla (?) patienterna och de starka läkarna nämligen eniga, ännu har inga politiker på allvar vågat bryta alliansen. Varje gång parlamentet tar initiativ till minsta lilla försämring, för att inte tala om åtstramning, går tusentals rasande läkare och sjuksköteskor ut på gatan och demonstrerar med stetoskopet runt halsen. Hand i hand med patientföreningarna.

På sista tiden har tiotusentals skrivit under en protest mot användarbetalningen som de anser är asocial och förvrängande. När Presidenten Sarkozy i höstas nämnde idéen om att inskränka de franska läkarnas fria rätt till att installera sig var de vill utbröt det ett ramaskri. Reservläkarna agerade omedelbart och regeringen drog öronen åt sig. Trots, att de franska läkarna faktiskt har fördelat sig så geografiskt snett att en del kommuner är så gott som dränerade på läkare, under tiden så gott som kryllar det av dem i Paris och vid Medelhavs kusten.

”Det er hela specialiteten med det franska systemet. Till skillnad från andra länder, där man förhandlar sig fram, så är det i Frankrike en tradition med en öppen konfrontation mellan staten, sjukförsäkringen och sjukvårdspersonalen. De franska läkarna baserar sig fortfarande på några principer om läkarens fria rättigheter från 1927, på trots av att vi inte längre lever i ett liberalt system, utan ett system där sjukvårdssystemet är finansierat av allmänheten” säger Anne-Laurence Le Faou som är läkare och docent i sjukvårdsekonomi vid Université Paris VII.

För oss patienter är det bara att hoppas på att vi kan upprätthålla privilegierna så länge som möjligt. Ingen tvivlar på att det en dag kommer försämras; när ekonomin blivit tillräckligt spänd.

Men tills dess kommer jag tillåta mig att njuta av den goda behandlingen, de servicemindede läkarna – sist men inte minst det fria valet.